Früherkennung und Untersuchung

Einleitung

Weil das Glaukom völlig beschwerdefrei verläuft, ist diese Krankheit wahrhaft tückisch. In aller Regel merken Sie selbst nicht, dass Sie am Glaukom erkrankt sind. Ihr Auge sieht von außen ganz normal aus. Wenn Sie die ersten Anzeichen einer Sehverschlechterung feststellen, ist meist schon ein Schaden am Sehnerv eingetreten, der nicht mehr zu beheben ist. Das Glaukom bereitet keine Schmerzen und die Gesichtsfeldausfälle beginnen an den Rändern des Gesichtsfeldes, wo sie lange nicht bemerkt werden. Die zentrale Sehschärfe bleibt oft bis in Spätstadien hinein erhalten.

Je früher ein Glaukom erkannt und therapiert wird, desto erfolgreicher kann das Sehvermögen erhalten werden. Vom 40. Lebensjahr an sollten Sie sich alle zwei bis fünf Jahre vom Augenarzt untersuchen lassen. Besonders Patienten mit erhöhtem Risiko ist eine jährliche Untersuchung dringend anzuraten.

Eine Messung des Augeninnendrucks allein, wie sie von nicht-medizinischen Berufsgruppen angeboten wird, ist für die Früherkennung des Glaukoms nicht ausreichend. Gerade das komplexe Bild des Normaldurckglaukoms macht dies deutlich: Die Diagnose kann nur durch eine augenärztliche Untersuchung gestellt werden.

Glaukom-Vorsorgeuntersuchung

Die einzig wirklich sichere Möglichkeit, eine Glaukom-Erkrankung frühzeitig zu erkennen, ist die regelmäßige Kontrolluntersuchung beim Augenarzt. Wer sollte zu einer Glaukom-Früherkennungsuntersuchung gehen? Es ist im Prinzip nicht falsch, wenn jeder Bürger zu seiner eigenen Sicherheit von dem Angebot Gebrauch macht, aber für einige ist dieser Schritt notwendiger als für andere. Vom 40. Lebensjahr an sollte jeder einmal jährlich zur Früherkennungsuntersuchung zum Augenarzt gehen.

Der Initiativkreis zur Glaukomfrüherkennung e.V. hat sich zum Ziel gesetzt, ein „Glaukombewusstseins“ in der Bevölkerung zu schaffen. Eine der Maßnahmen der Öffentlichkeitsarbeit ist die Aktion Sehnerv-Check, mit der auf den Nutzen einer rechtzeitigen Untersuchung des Sehnervs hingewiesen wird, an dem beim Glaukom ein Schaden erkennbar ist – oft noch bevor Ausfälle im Gesichtsfeld auftreten.

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Die Kosten der Vorsorgeuntersuchung werden z.Zt. nicht von den Krankenkassen übernommen. Die für den Sehnerv-Check erhobene Summe von ca. 16 bis 20 Euro ist jedoch eine sinnvolle Investition in die Gesundheit Ihres wichtigsten Sinnesorgans. Der Sehnerv-Check erfordert nicht viel Zeit und enthält neben der Anamnese, eine allgemeine augenärztliche Untersuchung, sowie eine Augeninnendruckmessung.

Allgemeine augenärztliche Untersuchung

Mit der Anamnese, also der Erhebung der medizinischen Vorgeschichte und der aktuellen Befindlichkeit eines Patienten, werden auch Hinweise auf eine erhöhte Glaukomgefährdung gewonnen. Neben Fragen nach Verwandten mit Glaukom, nach Diabetes und vasospastischen Symptomen (kalte Hände, Migräne) kann auch der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten Hinweise geben.

Die allgemeine augenärztliche Untersuchung klärt eventuelle Kurz- oder Weitsichtigkeiten, Hornhautverkrümmungen und eine Altersweitsichtigkeit ab. Insbesondere extreme Refraktionsdefizite sind hinsichtlich des Glaukoms zu berücksichtigen, weil solche Patienten häufig auf Erhöhungen des Augeninnendrucks und vaskuläre Belastungen empfindlicher reagieren.

Bei der Untersuchung des Auges benutzt der Augenarzt verschiedene optische Instrumente. Die wichtigsten sind die Spaltlampe zur Beurteilung der vorderen Augenabschnitte und das Ophthalmoskop (Augenspiegel) zur Untersuchung des Augenhintergrundes, ein Vorgang, der auch Funduskopie genannt wird. Bei einem bestimmten Befund wird der Augenarzt auch den Kammerwinkel mit Hilfe der Gonioskopie untersuchen.

Untersuchungen an der Spaltlampe

Die Spaltlampe ist ein schwenkbares Mikroskop mit ebenfalls schwenkbarer Beleuchtung. Der Patient positioniert das Kinn in eine Stütze und seine Stirn berührt ein Halteband. Der Augenarzt schwenkt das Mikroskop und die Lichtquelle in einem Abstand von 2 – 10 cm vor dem zu untersuchenden Auge und blickt durch die Optik des Geräts. Er kann verschiedene Vergrößerung auswählen.

Spaltlampe

Der Name „Spaltlampe“ leitet sich aus der Möglichkeit her, die Beleuchtung des Geräts spaltförmig einzustellen. Dadurch entstehen „optische Schnitte“ durch die Hornhaut und Linse, so dass die Tiefe der vorderen Augenkammer und die Größe des Kammerwinkels beurteilt werden kann.

Optischer Schnitt durch den vorderen Augenabschnitt

Eine entsprechende Einstellung der Beleuchtung stellt die Hornhaut, Regenbogenhaut und Linse dar und gibt somit Aufschluss über die Größe der Kammerwinkel.

Darstellung der Kammerwinkel, weit (links), eng (rechts)

Untersuchungen der Kammerwinkel (Gonioskopie)

Bei Verdacht auf eine Abflussstörung des Kammerwassers oder Schädigungen im Bereich der Kammerwinkel, wie sie bei verschiedenen Formen des Glaukoms vorkommen, ist eine spezielle Methode zur Sichtung des Kammerwinkels erforderlich, um Ablagerungen oder Verklebungen erkennen zu können. Der Augenarzt verwendet hierzu während der Untersuchung an der Spaltlampe ein Kontaktglas oder Ophthalmoskop.

Prinzip der Spiegelung mit dem Kontaktglas

Aufgesetztes Kontaktglas

So werden die Kammerwinkel gut ausgeleuchtet und können direkt eingesehen werden. Sichtbar werden hier insbesondere Ablagerungen und Verklebungen.

Gesunder Kammerwinkel im Gonioskop

Untersuchungen des Augenhintergrundes (Funduskopie)

Bei der Funduskopie werden die hinteren Augenabschnitte betrachtet und beurteilt, also insbesondere die Netzhaut, die Gefäße der Netzhaut, und der Sehnervenkopf . Der Arzt verwendet hierzu an der Spaltlampe (oder Funduskamera) eine optische Linse oder – wenn erforderlich – ein Kontaktglas, das die Brechung der Hornhautkrümmung aufhebt.

Arbeitsplatz des Augenarztes mit Funduskamera

Im Bild des Augenhintergrunds sieht man direkt auf die Netzhaut (orange) und erkennt deutlich die Netzhautgefäße, die die Netzhaut überziehen und die Sinneszellen versorgen. In der Mitte erkennt man die Makula (gelber Fleck), dies ist die Stelle des schärfsten Sehens. In diesem Bereich geschieht die wesentliche Sehleistung, denn auf diesen Bereich wird das Abbild projiziert, das wir fokussieren und wahrnehmen, z.B. beim Lesen. Die umgebenden Außenbereiche der Netzhaut dienen nur dem peripheren Sehen, also der Wahrnehmung umgebender Lichtinformation. Am linken Bildrand sieht man als hellen Kreis den Sehnervenkopf, der die Papille ausfüllt.

Augenhintergrund, Bild der Funduskamera

An der Papille treten einerseits alle Gefäße der Netzhaut in das Auge ein bzw. aus, aber auch alle Sehnervenbahnen bündeln sich hier zum Sehnerv und dieser verlässt hier das Auge in Richtung Gehirn. Die Papille ist eigentlich ein rundes „Loch“ im Augapfel, das ausgefüllt ist mit dem Sehnerven, den Gefäßen und Stützzellen. Man sieht nur diese Füllung der Papille, den Sehnervenkopf. Im gesunden Zustand wölbt sich der Sehnervenkopf etwas nach innen in das Auge und die Gefäße verlaufen zur Mitte des Sehnervs.

Normale Papille, Vergrößertes Bild der Funduskamera

Für die Glaukomdiagnose ist die Untersuchung der Papille besonders aufschlussreich, denn hier werden die ersten Glaukomschäden und im weiteren Verlauf das Stadium der Krankheit direkt sichtbar. Die Beurteilung der Papille setzt viel Erfahrung voraus. Zunächst ist die Bestimmung der Größe einer Papille wichtig für deren Beurteilung.

Relativ kleine gesunde Papille

Relativ große gesunde Papille

Die Form der Papille (ihre „Auswölbung“) zeigt, ob die Papille sich durch einen Verlust von Nervenzellen pathologisch verändert hat. Ist dies geschehen, entsteht eine sogenannte Exkavation („Ausschachtung“). Anhand der Größe der Exkavation kann der Fortschritt der Erkrankung abgelesen werden.

Zu berücksichtigen ist bei der Beurteilung, dass große Papillen auch im gesunden Zustand eine sogenannte „physiologische Exkavation“ aufweisen dürfen, denn in ein großes Papillenloch kann das Gewebe etwas „einfallen“, auch ohne dass ein Gewebeverlust vorliegt.

Augenhintergrund mit exkavierter Papille

Auch Exkavationen, in denen die Blutgefäße stark abknicken, unterstützen einen Glaukomverdacht.

Abknickende Blutgefäße

Nicht nur die Gewebestrukturen direkt an der Papille sondern auch um die Papille herum sind zu beurteilen. Das Nervengewebe um die Papille herum wird neuroretinaler Randsaum genannt.

Neuroretinaler Randsaum einer gesunden Papille

Gewebeverluste im neuroretinalen Randsaum , sogenannte “Athropien“, können Hinweise auf ein Glaukom sein. Auch die Färbung des neuroretinalen Randsaums gibt diesbezügliche Hinweise.

Gewebeverluste (Aderhaut Athropie)

Blutungen im neuroretinalen Randsaum, sogenannte Papillenrandblutungen, sind ein sicheres Glaukom-Zeichen.

Papillenrandblutungen

Die Computertechnik einer Funduskamera ermöglicht es, Papillenfotos systematisch über mehrere Arztbesuche zu dokumentieren und somit ist eine vergleichende (semiautomatische) Analyse über längere Zeiträume hinweg möglich.

Bei einem Glaukomverdacht sollte eine Gesichtsfelduntersuchung (Perimetrie) durchgeführt werden.

Die Messung des Augeninnendrucks (Tonometrie)

Die Messung des Augeninnendrucks (Tonometrie) ist einer der wichtigsten Schritte für die Früherkennung des Glaukoms und wird auch für die Verlaufskontrolle im Falle einer Erkrankung eingesetzt. Der Augeninnendruck (Intraokularer Druck, Abk. IOD) beträgt beim Erwachsenen normalerweise zwischen 10 und 22 mmHg. Ein erhöhter Augeninnendruck muss nicht zwangsläufig zu einem Glaukomschaden führen. Viele Menschen mit erhöhtem Augeninnendruck entwickeln kein Glaukom. Eine Glaukomerkrankung kann auch bei einem niedrigen Augeninnendruck vorliegen, was bei ca. 20 % der Betroffenen der Fall ist.

Zur Messung des Augeninnendrucks werden unterschiedliche Geräte verwendet: Solche, die das Auge bei der Messung berühren, und Non-Contact-Tonometer, bei denen das Auge nicht direkt sondern nur durch einen Luftstrahl berührt wird. Die Untersuchung ist in jedem Fall völlig schmerzfrei.

Für eine Kontaktmessung wird häufig das Applanationstonometer nach Goldmann verwendet. Damit der Patient die Berührung nicht spürt, wird die Hornhaut mit Augentropfen betäubt. Die Druckmessung erfolgt, indem das Tonometer mit einem runden, platten Messkörper die Hornhaut in einem Bereich von vier Millimetern abplättet (applaniert). Der hierfür erforderliche Impuls wird in mmHg gemessen und ergibt den momentanen Augeninnendruck.

Applanationstonometer

Messung des Augeninnendrucks

Bei der Non-Contact-Tonometrie wird die Hornhaut mit einem Luftstrahl applaniert. Eine spezielle Optik erfasst Geschwindigkeit und Ausmaß der Abplattung, so dass sich danach der Augeninnendruck errechnen lässt. Da er großen tageszeitlichen Schwankungen unterliegen kann, ist es bei einem sich erhärtenden Glaukomverdacht sinnvoll, den Augeninnendruck zu verschiedenen Tages- und möglicherweise auch Nachtzeiten zu messen und zu protokollieren. Man spricht in diesem Fall von einem Tagesdruckprofil oder einem 24-Stunden-Druckprofil. Wenn der Augenarzt eine solche Untersuchung empfiehlt, erfolgt sie entweder in einer Klinik oder der Patient kann ein Gerät zur Selbstmessung des Augeninnendrucks ausleihen und seine nächtlichen Werte sorgfältig für seinen Augenarzt aufschreiben.

Die Selbsttonometrie

In vielen Fällen ist die Erstellung eines Tagesdruckprofil oder eines 24-Stunden-Druckprofil sinnvoll. Insbesondere Patienten mit stark schwankenden Augendruckwerten sollten den Augeninnendruck häufiger gemessen bekommen und auch bei einer Einstellung des Patienten auf neue Medikamente sind unter Umständen wiederholte Messungen in kurzen Zeitabständen notwendig. Für solche Patienten empfiehlt sich die Anschaffung eines Selbsttonometers, einem Gerät, das es dem Patienten ermöglicht, den eigenen Augeninnendruck selbst – zu Hause – zu messen.

Eine detaillierte Einweisung des Patienten in die Handhabung des Geräts sowie die Durchführung und Protokollierung der Messung durch den Augenarzt ist notwendig. Augenarzt und Patient sollten gemeinsam entscheiden, ob die Selbsttonometrie eine praktikable Alternative zur Durchführung der Messungen in der Praxis oder Klink darstellen kann.

Ein Selbsttonometer (Ocuton S von der Firma Epsa im thüringischen Saalfeld) erlaubt es dem Patienten, zu beliebigen Tageszeiten – und damit unabhängig von den Öffnungszeiten der Augenarztpraxis – selbst eine Druckmessung vorzunehmen. Das Verfahren ist, was die Bequemlichkeit anbelangt, der Blutdruckmessung durch den Patienten nicht unüblich, die mit verschiedenen Geräten heute auch daheim durchgeführt werden kann und ärztliche Messungen ergänzt. Wie bei der Blutdruckmessung, so kann man auch bei der Selbsttonometrie neben Druckspitzen auch Druckschwankungen auf die Spur kommen. Das Ocuton S arbeitet nach dem Prinzip der Applanationstonometrie, genau wie das von den meisten Augenärzten benutzte Goldmann-Tonometer.

Anwendung eines Selbsttonometers

Die Handhabung des Gerätes ist denkbar einfach, es muss nicht mehr als ein einziger Bedienknopf gedrückt, nur ein Display beachtet werden, auf dem der gemessene Augeninnendruckwert abgelesen wird. Allerdings sind hygienische Vorschriften ebenso zu beachten wie der sorgsame Umgang mit dem Lokalanästhetikum, von dem vor der Messung in jedes Auge ein Tropfen eingegeben werden muss. In dieser Technik muss der Benutzer eines Selbsttonometers vom Augenarzt unterwiesen werden.

Selbsttonometer

Auch die Verlaufskontrolle des selbst gemessenen geschieht in Kooperation mit dem Augenarzt, der die vom Patienten in einer Art “Augendruck-Tagebuch” dokumentierten Werte zu interpretieren weiß und daraus ggf. Konsequenzen für die Therapie ziehen wird. Bisherige Erfahrungen mit dem Selbsttonometer zeigen denn auch, dass die Patienten, die sich ein solches Gerät angeschafft haben, in hohem Maße motiviert sind und eng mit ihrem Augenarzt zusammen arbeiten, um das Glaukom in den Griff zu bekommen. Die Selbsttonometrie ist für viele Betroffene eine große Hilfe, um ein detailliertes Bild des eigenen Druckverhaltens zu bekommen. Der Augenarzt kann am besten beurteilen, welchen Patienten mit der Methode besonders gedient ist. Es muss jedoch an dieser Stelle noch einmal darauf hingewiesen werden, dass die Augendruckwerte nur einen Aspekt der Krankheit beleuchten, nämlich das Verhalten des wichtigsten Risikofaktors eines Glaukoms. Die Krankheit selbst manifestiert sich am Sehnerv und den kann nur der Augenarzt untersuchen.

Die Messung der Hornhautdicke (Pachymetrie)

Der bei der Tonometrie ermittelte Augeninnendruckwert wird maßgeblich von der Dicke der Hornhaut mit beeinflusst; eine Tatsache, die den Augenärzten und Glaukomspezialisten in den letzten Jahren bewusst geworden ist. Daher wird der Augenarzt seinen Patienten möglicherweise eine Messung der Hornhautdicke empfehlen, deren Ergebnis wesentlich hilft, den gemessenen Augeninnendruckwert richtig einzuschätzen. Eine durchschnittliche menschliche Hornhaut ist etwa 550 µm dick. Eine unterdurchschnittlich dünne oder eine überdurchschnittlich dicke Hornhaut kann das Ergebnis der Tonometrie verfälschen. Eine umfassende Studie der Dresdner Universitäts-Augenklinik kam zu dem Ergebnis, dass der Augeninnendruck pro 10 µg Abweichung von der statistischen Norm (550 µg) um jeweils 0,5 mm Hg fehlgemessen wird – zu niedrig bei einer dünnen, zu hoch bei einer dicken Hornhaut. Besonders dramatisch kann dieser Effekt bei Hornhäuten sein, die nach einem ärztlichen Eingriff überproportional verdünnt sind: bei einem LASIK-Patienten (ein Eingriff zur Behebung einer Kurz- oder Weitsichtigkeit) kann ein mit 17 mm Hg gemessener Augeninnendruck in Wirklichkeit wesentlich höher sein und in einer Größenordnung liegen, bei denen die Ganglienzellen in Netzhaut und Sehnerv bereits Schaden nehmen können.

Eine derartige Fehlermarge kann bei der Entscheidung über die Einleitung einer drucksenkenden Therapie eine Rolle spielen. Die Hornhautdickenmessung ist somit bei vielen Patienten, vor allem jenen mit grenzwertigem Augeninnendruck, eine sinnvolle Zusatzuntersuchung.

Fotodokumentation des Augenhintergrundes

Der bei der Tonometrie ermittelte Augeninnendruckwert wird maßgeblich von der Dicke der Hornhaut mit beeinflusst; eine Tatsache, die den Augenärzten und Glaukomspezialisten in den letzten Jahren bewusst geworden ist. Daher wird der Augenarzt seinen Patienten möglicherweise eine Messung der Hornhautdicke empfehlen, deren Ergebnis wesentlich hilft, den gemessenen Augeninnendruckwert richtig einzuschätzen. Eine durchschnittliche menschliche Hornhaut ist etwa 550 µm dick. Eine unterdurchschnittlich dünne oder eine überdurchschnittlich dicke Hornhaut kann das Ergebnis der Tonometrie verfälschen. Eine umfassende Studie der Dresdner Universitäts-Augenklinik kam zu dem Ergebnis, dass der Augeninnendruck pro 10 µg Abweichung von der statistischen Norm (550 µg) um jeweils 0,5 mm Hg fehlgemessen wird – zu niedrig bei einer dünnen, zu hoch bei einer dicken Hornhaut. Besonders dramatisch kann dieser Effekt bei Hornhäuten sein, die nach einem ärztlichen Eingriff überproportional verdünnt sind: bei einem LASIK-Patienten (ein Eingriff zur Behebung einer Kurz- oder Weitsichtigkeit) kann ein mit 17 mm Hg gemessener Augeninnendruck in Wirklichkeit wesentlich höher sein und in einer Größenordnung liegen, bei denen die Ganglienzellen in Netzhaut und Sehnerv bereits Schaden nehmen können.

Eine derartige Fehlermarge kann bei der Entscheidung über die Einleitung einer drucksenkenden Therapie eine Rolle spielen. Die Hornhautdickenmessung ist somit bei vielen Patienten, vor allem jenen mit grenzwertigem Augeninnendruck, eine sinnvolle Zusatzuntersuchung.